内蒙古大学学生海外交流项目申请表

出 生

年 月

政 治

面 貌

年级

辅导员/

导师

学 制

学号

身 份

证 号

联 系

电 话

电 子

邮 箱

家 庭

住 址

学 习

情 况

GPA及排名

  是否有

 违纪记录

英语水平

（CET或雅思托福成绩）

研究生导师

意见

导师签名：

          年    月    日

本人确认签名：

年    月    日

所在

学院

意见

负责人（公章）：

年    月    日

国际交流合作处（台港澳合作处）

意见

负责人(公章)：

                                       年    月    日